An error occurred

Введение

В России основная нагрузка в лечении острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) (ринитов, синуситов, фарингитов и пр.) ложится на врачей общего профиля — врачей общей практики, терапевтов и педиатров. У взрослых простуда встречается от 4 до 6 раз в год, у детей — от 6 до 8 раз в год; острая респираторная инфекция является причиной 40% случаев временной нетрудоспособности, в 30% случаев — причиной пропуска школьных занятий.

Простуда может быть вызвана более чем 200 типами вирусов, однако наиболее распространенными возбудителями являются риновирус, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус или метапневмовирус. Именно вирус, повреждая эпителиальную выстилку, создает условия для активации микробной флоры (пневмококк, гемофильная палочка и др.), возникают вирусно-бактериальные ассоциации.

Передача инфекции происходит главным образом контактным путем — через прикосновение к зараженным поверхностям с последующим попаданием в респираторный тракт, а не воздушно-капельным путем, как это было принято считать ранее. Иногда передача возбудителя инфекции возможна через предметы обихода, игрушки, белье или посуду.

Инкубационный период большинства вирусных инфекций — от 2 до 7 дней. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сут после заражения, резко снижается к 5-м сут; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 нед. Симптомы, вызванные простудными заболеваниями, обычно длятся от 1 до 2 нед., и большинство пациентов чувствуют себя лучше уже после 1-й нед. заболевания. Подавляющее большинство случаев простуды разрешается спонтанно. Осложнения встречаются крайне редко и, как правило, возникают у младенцев, очень пожилых людей с ослабленным иммунитетом и больных с хроническими заболеваниями.

Симптомы ОРВИ являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т. ч. интерлейкины, количество которых коррелирует как со степенью привлечения фагоцитов в подслизистый слой и эпителий, так и с выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в секрете может повышаться многократно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый или зеленоватый, однако это не является признаком бактериального воспаления.

1.Краткая информация

1.1 Определение

Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов. 

Характерная особенность вирусов гриппа, в основном типа A, изменчивость антигенов Н и N. Известно 18 типов гемагглютинина (Н) и 11 нейраминидазы (N), определено 115 из 144 субтипов —  комбинаций типа гемагглютинина и нейраминидазы.

Изменчивость поверхностных антигенов происходит в виде дрейфа и шифта:

• вирус типа A — оба вида изменчивости, поэтому интервалы между эпидемиями 1-2 года;
• вирус типа В – только дрейф, не вызывает пандемий, интервал между эпидемиями 2-4 года;
• вирус типа С не имеет N-антигена и мало изменчив, не приводит к эпидемическим вспышкам.

Иммунологическая память пожизненно фиксирует все встречи с вирусами гриппа, но анамнестические антитела не активны против изменившихся вирусов.

Фазы патологического процесса:

1. репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы;2. вирусемия;3. развитие воспалительных процессов в дыхательной системе;4. возникновение бактериальных осложнений;5. обратное развитие патологического процесса.

В основе поражения органов ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к геморрагическому синдрому. 

Кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии, в альвеолы — геморрагическим токсическим отеком легких.

Отек интерстиция легкого приводит к гипоксемии и гиперкапнии вплоть до недостаточности органов и систем.

Грипп снижает иммунологическую реактивность, способствуя вторичным бактериальным осложнениям, обострению хронических заболеваний, реактивации инфекционных процессов.

Наиболее часто пневмония при гриппе смешанного вирусно-бактериального характера, самая тяжёлая — специфический вирусный гриппозный пневмонит, часто сопровождаемый интерстициальным геморрагическим отеком легкого.

1.3 Эпидемиология

Источник инфекции — больной в остром периоде — первые 5 – 7 дней, реже – реконвалесцент, выделяющий вирус в течение двух недель от начала заболевания. 

Механизмы и пути передачи вируса гриппа:

1. Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Радиус рассеивания вируса 2 – 3 м, время жизни капель в воздухе — до 3 секунд.2. Контактно-бытовой механизм, имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Во внешней среде вирус сохраняет вирулентные и патогенные свойства до 7–12 дней.

Варианты интенсивности эпидемического процесса:

• спорадическая заболеваемость;
• вспышка (независимо от сезона);
• сезонный подъем;
• эпидемия (продолжительность около 8 недель);
• пандемия.

Ежегодно 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм гриппа и 250 – 500 тыс. случаев смерти (ВОЗ).

В 2015 – 2016 гг. в структуре умерших от гриппа 71.3% пришлось на возраст 32-64 лет (РФ).

Анализ 7 последних эпидемий показал, что при гриппе A(H1N1) pdm 09 чаще отмечаются летальные исходы.

Показатель «дополнительной» смертности зависит от особенностей прошедшей эпидемии, основное место в структуре занимает класс болезней органов кровообращения, а затем класс болезней органов дыхания.

Наибольшая «дополнительная» смертность при СС-патологии в сочетании с заболеваниями легких (870 на 100 тыс.), сахарным диабетом с заболеваниями сердца (481 на 100 тыс.), против 2 на 100 тыс. здоровых взрослых.

Грипп повышает смертность от ЗНО (старше 50 лет), энцефалитов и менингоэнцефалитов, сахарного диабета, болезни Паркинсона и иммунодефицитных заболеваний.

1.4 Кодирование по МКБ-10

J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа

J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа

J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

1.5.1 Клиническая классификация гриппа

По течению: Типичное (манифестное); Атипичное (бессимптомное, стертое);

По тяжести: Легкая; Средняя; Тяжелая; Очень тяжелая (гипертоксическая);

По характеру течения: Неосложненное; Осложненное (Специфические или вирус-ассоциированные; Неспецифические осложнения: Бактериальные, Обострение/декомпенсация хронических заболеваний)

ACUTE RESPIRATORY VIRAL INFECTION IN CHILDREN: MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT

The article is devoted to acute respiratory viral infections (ARVI) in children. ARVI take one of the leading places in a childhood morbidity structure. The article provides an overview of the clinical guidelines developed and approved by the professional association «Union of Pediatricians of Russia» for acute respiratory infections in children. These guidelines summarize the experience of the leading world and domestic specialists, contain scientific and practical data that correspond to the most relevant trends in the management of children with this pathology. The authors present modern information on the etiology, pathogenesis, classification, clinical findings and differential diagnosis of various nosological forms of acute respiratory tract infections in the pediatric population. The general (strategic) principles of drug-free and drug treatment are discussed in detail.

Диета при ОРВИ

Больной с острой респираторной вирусной инфекцией должен соблюдать специальный режим питания. Желательно добавить в рацион больше кисломолочных продуктов, которые благотворно скажутся на общем состоянии организма. Основу рациона должна составлять легкая растительная пища, так выздоровление придет быстрее. Рекомендуется употреблять больше фруктов и овощей, которые содержат большое количество необходимых микроэлементов и витаминов.

Клинические рекомендации по борьбе с вирусами также включают в себя обильное питье. Это может быть теплая вода с добавлением мёда и лимонного сока, травяной чай. Некоторые люди предпочитают готовить клюквенный морс, а также отвар на основе брусники. Рекомендуется отказаться от сладких газированных напитков, так как в них содержится большое количество сахара, что может негативно сказаться на здоровье.

Что такое ОРВИ?

При попадании инфекции в слизистую оболочку верхних дыхательных путей начинается ее воспаление. В результате у человека развивается ОРВИ. Специалисты различают несколько форм этого инфекционного заболевания, и эти формы имеют примерно одинаковые признаки. Основной путь передачи заболевания – воздушно-капельный. У пациента с ОРВИ происходит выделение мокроты с вирусом при дыхании, кашле и чихании. Воздух с частицами инфекции может заразить окружающих людей. Особенностью ОРВИ является отсутствие надежной вакцины. Это связано с тем, что бактерии часто мутируют, и заболевание каждый год принимает новые формы.

Лечение

3.1 Консервативное лечение

Этиотропная терапия ингибиторами нейраминидазы рекомендована при гриппе А и В, на другие вирусы данные препараты не действуют.

Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого клинического эффекта, их назначение нецелесообразно.

Возможно назначение не позднее 1-2 дня болезни интерферона-альфа, но надёжных доказательств его эффективности нет.

Интерфероногены у детей старше 7 лет сокращают лихорадочный период менее чем на 1 сутки, применение не оправдано.

Иммуномодуляторы показывают малодостоверный эффект.

Не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана.

(Антибиотики)

Не рекомендованы антибиотики при неосложненных ОРВИ и гриппе, в первые 10-14 дней риносинусита, конъюнктивита, ларингита, крупа, бронхита, бронхообструктивного синдрома.

При неосложненной вирусной инфекции антибактериальная терапия способствует развитию патогенной флоры из-за подавления нормальной пневмотропной флоры.

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической бронхолегочной патологией, иммунодефицитом, риском обострения бактериального процесса.

(Симптоматическая терапия)

Рекомендуется проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию.

Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение.

Рекомендуется проводить элиминационную терапию: 2-3 раза в день физраствор в нос, спреи с солевым изотоническим раствором.

Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) курсом до 5 дней: 0-6 лет 0.125% фенилэфрин, 0.01-0.025% оксиметазолин, 0.05% ксилометазолин (с 2 лет), у старших – более концентрированные растворы.

(Снижение температуры тела)

Лихорадящего ребёнка рекомендуется раскрыть и обтереть водой Т° 25-30°С.

У детей используются только два препарата – парацетамол до 60 мг/сут или ибупрофен до 30 мг/сут.

Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39 — 39,5°С.

При лихорадке 38-38,5°С жаропонижающие показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, при связанном с температурой дискомфорте.

Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторная доза — только после нового повышения температуры.

Парацетамол и ибупрофен применяются внутрь или в ректальных суппозиториях, также парацетамол для внутривенного введения.

Чередование антипиретиков или комбинированные препараты не имеют преимуществ перед монотерапией.

Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних.

У детей с жаропонижающей целью не рекомендуются ацетилсалициловая кислота и нимесулид.

Не рекомендуется метамизол из-за высокого риска развития агранулоцитоза.

(Лечение кашля)

Туалет носа — наиболее эффективный метод купирование кашля.

Рекомендуется тёплое питье или, после 6 лет, использование леденцов или пастилок с антисептиками для устранения кашля при фарингите.

Не рекомендуются противокашлевые, отхаркивающие, муколитики ввиду неэффективности.

При сухом навязчивом кашле у ребенка с фарингитом или ларинготрахеитом можно использовать бутамират, однако доказательная база отсутствует.

ВОЗ не рекомендованы ингаляции паровые и аэрозольные.

(Другие средства)

Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, не рекомендованы из-за неэффективности.

Не рекомендуется всем детям с ОРВИ назначать аскорбиновую кислоту (витамин С) так как не влияет на течение болезни.

Диагностика заболевания

При обращении больного за медицинской помощью врач в первую очередь проводит опрос пациента с целью выявления жалоб. На постановку диагноза влияют боль в горле, заложенность носа, сухой кашель. Некоторые пациенты отмечают снижение аппетита и общую усталость.

Повышение температуры обычно наблюдается через 2-3 дня после появления первых признаков ОРВИ. Как правило, все симптомы кроме кашля проходят через две недели. А вот кашель в некоторых случаях проходит только спустя 3 недели.

У пациента могут быть увеличены миндалины, что приводит к сиплости голоса. В редких случаях при простуде наблюдается набухание лимфоузлов.

Если пациент жалуется на симптомы ОРВИ, которые держатся дольше, чем 14 дней, следует провести дополнительное обследование, чтобы исключить осложнения.

Острые инфекции часто сопровождаются головной болью. Сильная мигрень, которая не проходит спустя несколько дней, может стать поводом для дополнительных анализов.

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Остро возникают:

• ринит,
• и/или кашель,
• и/или гиперемия конъюнктивы,
• в сочетании с фарингитом.

Острое начало, часто с повышением температуры тела до субфебрильных цифр (37,5°С—38,0°С).

Температура нормализуется на 2-3 день болезни.

Фебрильная 5-7-дневная лихорадка более свойственна гриппу, аденовирусной и энтеровирусным инфекциям.

Нарастание лихорадки, симптомы бактериальной интоксикации могут свидетельствовать о присоединении бактериальной инфекции.

Повторный подъём температуры после кратковременного улучшения характерен для развития на фоне насморка острого среднего отита.

Симптомы назофарингита:

• заложенность носа,
• выделения из носовых ходов,
• неприятные ощущения в носоглотке: жжение, покалывание, сухость,
• продуктивный кашель из-за стекания секрета по задней стенке глотки.

При воспалении слизистой слуховых труб (евстахеит) появляются пощелкивание, шум и боль в ушах, может снизиться слух.

Возрастные особенности течения назофарингита:

Грудные дети:

• лихорадка,
• отделяемое из носа,
• беспокойство (иногда),
• трудности при кормлении и засыпании.

Старшие дети:

• ринит с пиком на 3-й день, длительностью до 6-7 дней,
• чихание и/или кашель пик в 1-й день, длительностью – 6-8 дней,
• головная боль (реже).

Симптомы фарингита

• гиперемия и отёчность задней стенки глотки, её зернистость,
• на задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи (катаральный фарингит),
• непродуктивный и часто навязчивый кашель, не купируемый бронходилататорами, муколитиками, ингаляционными глюкокортикостероидами

При трахеите кашель навязчивый, частый, без явлений стеноза гортани и дыхательной недостаточности.

В среднем симптомы ОРВИ могут продолжаться до 10-14 дней.

2.2 Физикальное обследование

• Оценка общего состояния и физического развития,
• Подсчёт ЧД и ЧСС,
• Осмотр верхних дыхательных путей и зева,
• Осмотр, пальпация и перкуссия грудной клетки,
• Аускультация лёгких,
• Пальпация живота.

2.3 Лабораторная диагностика

Цель — выявление бактериальных очагов, не определяемых клинически.

Не рекомендуется рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование, т.к. не влияет на выбор лечения, за исключением экспресс-теста на грипп у высоко лихорадящего и экспресс-теста на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.

Клинический анализ мочи — всем лихорадящим без катаральных явлений для исключения инфекции мочевых путей.

Клинический анализ крови — при выраженных общих симптомах у детей с лихорадкой.

Повышение уровня маркеров бактериального воспаления — повод для поиска бактериального очага: «немой» пневмонии, острого среднего отита, инфекции мочевыводящих путей.

СРБ (выше 30-40 мг/л) выполняют для исключения тяжёлой бактериальной инфекции при фебрильной лихорадке и отсутствии видимого очага инфекции.

Повторные клинические анализы крови и мочи необходимы только при отклонении от нормы при первичном обследовании или появлении новых симптомов.

Особенности лабораторных показателей при некоторых вирусных инфекциях

Лейкопения характерна для гриппа и энтеровирусных инфекций.

Лимфоцитарный лейкоцитоз более 15 х 109/л характерен для РС-вирусной инфекции.

Лейкоцитоз выше 15 – 20 х∙109/л, нейтрофилез более 10 х 109/л, СРБ выше 30 мг/л характерны для аденовирусной инфекции.

2.4 Инструментальная диагностика

Всем пациентам с симптомами ОРВИ проводят отоскопию.

Показания для рентгенографии органов грудной клетки: 

• появление физикальных симптомов пневмонии;
• снижение SpO2 менее 95% при дыхании комнатным воздухом;
• выраженные симптомы бактериальной интоксикации: вялый и сонливый, недоступен глазному контакту, резко выраженное беспокойство, отказ от питья, гиперестезия;
• высокий уровень маркеров бактериального воспаления: повышение лейкоцитов более 15 х 109/л в сочетании с нейтрофилёзом более 10 х 109/л, СРБ выше 30 мг/л.

Недостаточны для диагноза «пневмония» и начала антибактериальной терапии рентгенологические признаки:

• усиление бронхососудистого рисунка,
• расширение тени корней лёгких,
• повышение воздушности лёгких.

Рентгенография околоносовых пазух не рекомендована в первые 10-12 дней острого назофарингита, т.к. воспаление самопроизвольно разрешается в течение 2 недель.

Профилактика ОРВИ

ВОЗ рекомендует воздержаться от посещения мест со скоплением людей в период эпидемий ОРВИ и ОРЗ. Если в семье есть заболевший, то ему показана изоляция около 7 дней. В этот период он не должен посещать детский сад, учебное заведение или работу.

Помещение, в котором содержится больной, должно подвергаться влажной уборке каждый день. Следует открывать форточки дважды в день для проветривания комнаты.

Для профилактики заболевания нужно как можно чаще мыть руки с использованием антибактериального мыла. При отсутствии такой возможности можно протирать ладони спиртосодержащим лосьоном или спиртовыми влажными салфетками

Особенно важно уделять внимание гигиене рук после посещения общественного транспорта

Основные методики терапии вирусной инфекции у взрослых пациентов

Терапии взрослых пациентов при установлении диагноза ОРВИ осуществляется комплексно, с учетом индивидуальных особенностей организма и остроты клинических проявлений заболевания.

Препаратами основного выбора являются антивирусные средства. Другие лекарственные формы назначаются как симптоматическое лечение.

Приблизительная схема лечение с использованием рекомендуемых препаратов при острой респираторной инфекции вирусного генеза:

• Лекарственные формы, устраняющие активность вирусной микрофлоры. Самые часто назначаемые медикаментозные средства:
  • Гриппферон. Основным ингредиентом является рекомбинантный человеческий Интерферон. Может одинаково применяться как при лечении, так и при профилактике вирусных заболеваний. Не допускается применение во всех триместрах беременности, или когда один из составляющих компонентов является аллергеном для пациента.
  • Амиксин. Назначается как основное средство при ОРВИ или гриппе. В редких случаях может вызывать аллергические проявления на кожной поверхности, повышение температурного показателя тела или чувство тошноты.
  • Арбидол. По сравнению с другими лекарственными средствами обладают преимуществом, так как способны повышать иммунный статус организма. Препараты отличаются минимальным списком противопоказаний и побочных эффектов (возможно развитие аллергической реакции в силу непереносимости на основной или дополнительный компонент).
  • Ремантадин. Лечебное действие возникает за счёт разрушения клеточной мембраны вирусной оболочки. Может применяться в профилактических целях. Беременность, период кормления малыша грудным молоком, нарушение функциональности почек и недостаточность, в работе печени, ограничивает сферу применения данной лекарственной формы.
  • Альтабор. Средство природного происхождения на основе экстракта ольхи. Кроме угнетающего действия на развитие вирусной инфекции, эффективен по отношению к бактериальной микрофлоре. Во время беременности не назначается из-за отсутствия тестовых испытаний по поводу влияния на здоровье будущего малыша. Иногда могут наблюдаться аллергические проявления, которые являются противопоказанием к использованию этого медикамента.

• Лекарственные средства, снимающие остроту воспаления за счёт нестероидного действия. Эта фармакологическая группа позволяет снять воспаление, одновременно устраняя болевые ощущения и нормализуя, температуру тела.С этой целью применяется:
  • Нурофен.
  • Диклофенак.
  • Парацетамол.

Препараты, блокирующие выработку гистамина. При развитии вирусной инфекции позволяют устранить отечность тканей слизистой оболочки выстилающей носовые ходы и ротоглотку. Облегчают дыхание, нормализуют состояние пациента

Также способствуют снятию красноты с белковой части глаза. Очень осторожно следует применять, если у больного диагностируются кардиологические патологии.Отдается предпочтение препаратам последнего поколения: Кларитин. Зиртек

Цетрин. Телфаст.

• Медикаментозные формы, устраняющие чувство жара при высокой температуре. Их назначают с учетом, что температуру необходимо сбивать, если она превысила показатель 38,5 градусов. Оптимальным будет назначение комбинированных препаратов на основе Парацетамола. Они выгодно отличаются от лекарств, которые в своем составе имеют Ацетилсалициловую кислоту. Потому что в ряде случаев аспирин и его аналоги могут вызывать патологические изменения центральной нервной системы и приводить к сбою в работе печени.Хорошим эффектом обладают:
  • Анвимакс.
  • Гриппофлю.
  • Колдрекс.
  • Фервекс.

• Медикаменты для снятия болевых ощущений и першения в горле. Их лечебное действие осуществляется за счёт присутствия в составе антисептиков. Они удобны в применении, так как выпускаются в форме аэрозолей или таблеток с приятным вкусом.В этом случае будут оказывать позитивное действие:
  • Гексорал.
  • Септолете.
  • Лизобакт.
  • Ингалипт.

• Препараты, устраняющие кашель. Основная цель при развитии сухого кашля, добиться, чтобы он стал влажный, и началось отхождение мокроты.Развитие такой ситуации предполагает назначение:
  • Амброксол.
  • Бромгексин.
  • Мукалтин.
  • Сироп Солодки (имеют природную основу).

• Для устранения симптоматики насморка, и восстановления естественного дыхания через носовые ходы, используют капли, которые обеспечивают сосудосуживающее действие. Чаще других назначают:
  • Нафтизин.
  • Санорин.
  • Пиносол(если отсутствует аллергическая реакция на природные компоненты).

• Витамины и поливитаминные комплексы. Назначаются для повышения общего тонуса, так как они укрепляют иммунитет и препятствуют развитию вторичной инфекции. Позитивной динамикой обладают:
  • Компливит.
  • Центрум.
  • Аскорбиновая кислота.