Криптококкоз центральной нервной системы

Лечение криптококкоза

Лечение криптококкоза представляет трудности. До 1958 г не было средств специфической терапии; все случаи менингоэнцефалитов криптококковй этиологии заканчивались летально. Были апробированы различные препараты, физические методы (рентгенотерапия, УФО), пиротерапия и т.д.; однако, они не решали проблемы лечения этого заболевания.

При локализованных формах микоза были получены положительные результаты от хирургического удаления изолированных очагов поражения. Кстати, резекция легких при криптококкозе стала применяться с 1937 г, однако излечение при этом могло быть достигнуто, если вовлеченное в процесс легкое удалялось еще до распространения микотического процесса за его пределы. Обнадеживающие результаты получены при своевременной хирургическом удалении локализованных легочных гранулем ( иногда сходных с бронхогенной карциномой). Во всех случаях хирургическое иссечение следует проводить на фоне системной терапии антимикотиками.

С 1958 г в лечении глубоких микозов стал применяться амфотерицин В (в вену, капельно). Однако, этот препарат весьма токсичный, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер (при внутривенном введении уровень его в ликворе сравнительно низкий).

Лучший эффект наблюдался при введении амфотерицина В интратекально — через день в чередовании с внутривенными вливаниями. При криптококковом менингите общая доза амфотерицина В достигала 6,0 г (по данным И.Е. Колуканова, 1968).

При криптококкозе ЦНС целесообразно применение липид-ассоциированных форм амфотерицина В («Амбизом»). Для предупреждения осложнений (и, в частности отека мозга) рекомендовалось использование кортикостероидов, антигистаминных средств, НСПВС, а также гепарина.

Имеются сообщения о возрастании эффекта при сочетанием введении амфотерицина В с противокриптококковой сывороткой. Своевременное использование новых фунгицидов (орунгал, дифлюкан и др.) значительно повышает эффективность лечения.

Имеются рекомендации использования сульфадимезина по 46 г/сут, пиротерапии, переливания крови. В настоящее время ведущее место в патогенетической терапии занимает рациональная иммунотропная (под динамическим контролем иммунограммы) и витаминотерапия. Наружно применяют анилиновые красители, фукорцин, раствор Люголя и иные местные антикотики (местное лечение сходно с таковым при кандидозе; при эрозивно-язвенных поражениях языка показаны те же препараты, что и при кандидозе полости рта — йоддицерин, карамели с декамином и др).

При оценке действия новых антифунгальных средств необходимо учитывать возможность спонтанных ремиссий, поэтому о «выздоровлении» или «излечении» в результате применения антимикотика можно говорить лишь после достаточно продолжительного срока наблюдения.

Течение криптококкоза может быть острым, подострым; при диссеминации — прогноз серьезный, вплоть до летального исхода, особенно при поражении легких и ЦНС (в т.ч. ткани мозга). При первичных кожных поражениях имели место случаи выздоровления (самоизлечение?).

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.

Лечение

Нельзя заниматься самолечением, запущенное состояние грозит комой, а далее смертью больного. Назначить необходимое лечение должен инфекционист после тщательной диагностики. У ВИЧ больных нередки случаи возникновения повторного заражения, поэтому рекомендуется регулярно посещать врача для контроля состояния.

В первую очередь действие препаратов направлено на блокировку развития споров грибка, иначе они могут проникнуть в головной мозг. Схема лечения выбирается индивидуально, в зависимости от состояния человека и места обитания инфекции

Кроме того важно определить суточную дозировку препаратов, которая зависит от множества факторов. Слишком низкая не сработает, а высокая повредит жизненно важным органам

Пациенту назначаются противогрибковые лекарства в виде таблеток, капсул или мазей. К примеру, рекомендуется использовать Флуконазол, Интраконазол или Ламизил крем. Также возможна терапия Вориконазолом, Каспофунгином и Амфотерицином В. Вспомогательными медикаментами для снятия симптомов является Диакарб или Маннит, которые нормализуют внутричерепное давление, а также Парацетамол для снижения высокой температуры. Запущенная стадия может потребовать хирургического вмешательства. Такие меры необходимы для сохранения жизни пациента при обширном поражении органов дыхания или ЦНС.

Characteristics

C. neoformans stained by Gram stain

C. neoformans grows as a yeast (unicellular) and replicates by budding. It makes hyphae during mating, and eventually creates basidiospores at the end of the hyphae before producing spores. Under host-relevant conditions, including low glucose, serum, 5% carbon dioxide, and low iron, among others, the cells produce a characteristic polysaccharide capsule. The recognition of C. neoformans in Gram-stained smears of purulent exudates may be hampered by the presence of the large gelatinous capsule which apparently prevents definitive staining of the yeast-like cells. In such stained preparations, it may appear either as round cells with Gram-positive granular inclusions impressed upon a pale lavender cytoplasmic background or as Gram-negative lipoid bodies.
When grown as a yeast, C. neoformans has a prominent capsule composed mostly of polysaccharides. Under the microscope, the India ink stain is used for easy visualization of the capsule in cerebral spinal fluid. The particles of ink pigment do not enter the capsule that surrounds the spherical yeast cell, resulting in a zone of clearance or «halo» around the cells. This allows for quick and easy identification of C. neoformans. Unusual morphological forms are rarely seen. For identification in tissue, mucicarmine stain provides specific staining of polysaccharide cell wall in C. neoformans. Cryptococcal antigen from cerebrospinal fluid is thought to be the best test for diagnosis of cryptococcal meningitis in terms of sensitivity, though it might be unreliable in HIV-positive patients.

The first genome sequence for a strain of C. neoformans (var. neoformans; now C. deneoformans) was published in 2005.

Studies suggest that colonies of C. neoformans and related fungi growing on the ruins of the melted down reactor of the Chernobyl nuclear power plant may be able to use the energy of radiation for «radiotrophic» growth.

Общая информация

Наиболее часто поражается ЦНС, но отмечаются также поражения кожи, костей, легких и других органов. До 1950 года диссеминированный криптококкоз считался однозначно смертельным заболеванием. До 1980 г., наступления эры СПИДа, криптококковые инфекции наблюдались редко, 50% из них приходилось на пациентов со злокачественными заболеваниями лимфоретикулярной ткани, а другие 50% – на больных с нормальным иммунитетом. В настоящее время среди инфекций, вызываемых условно-патогенными возбудителями у больных СПИДом, криптококкоз занимает четвертое место и является основной причиной грибкового менингита. Криптококкоз считается клиническим маркером СПИДа (до 90% всех криптококкозов определяется при СПИДе) и дает более 40% смертности у этих больных. Криптококкоз возможен также не у ВИЧ-инфицированных больных, но на фоне клеточных иммунодефицитов, включая идиопатическую CD4+ лимфопению. Трансплантация является также фактором риска из-за использования цитостатических и кортикостероидных препаратов. Лимфоретикулярные опухоли, особенно болезнь Ходжкина, а также саркоидоз (даже без применения кортикостероидной терапии) и сахарный диабет являются предрасполагающими факторами для криптококкоза.

Этиология

Возбудитель криптококкоза Cryptococcus neoformans относится к дрожжам и повсеместно обнаруживается в почве, зараженной птичьим пометом (в т.ч. голубей), но сами птицы криптококкозом не болеют. Криптококкозом болеют домашние животные: лошади, коровы, собаки и др., но заражение от животных не доказано, также, как и от больного человека (кроме случаев пересадки зараженных органов). Чаще всего возбудитель попадает в организм через поврежденные слизистые оболочки и кожу, что связано с местами обитания птиц, обезьян, домашними и дикими животными, пребыванием в пещерах, эвкалиптовых парках. Человек заражается, вдыхая возбудитель в составе воздушно-пылевой смеси, особенно на фоне тяжелых нарушений иммунной системы. Возможен эндогенный путь заражения, т.к. криптококк может длительное время находиться в организме.

Cryptococcus neoformans в патологическом материале имеет вид дрожжевых клеток правильной округлой формы размером 4-6 мкм, часто – с одной дочерней почкой. Он окружен плотной желатинообразной капсулой, которая защищает возбудитель от действия фагоцитов и гуморальных защитных факторов. При инвазивном росте грибковые клетки достигают значительных размеров (до 25 мкм), что обусловлено формированием капсулы.

Патогенез

При вдыхании возбудителя первично поражаются легкие. Ингалированные грибы формируют первичный очаг воспаления в легких с возможным вовлечением лимфатических узлов корней легких. У 10-15% иммунокомпроментированных лиц возбудитель, попадая в кровь, диссеминирует из первичного очага, часто – в мозг и мозговые оболочки, вызывая специфическое поражение, протекающее очень тяжело. Через кожу (с пометом птиц, почвой) возможно заражение у иммунокомпетентных.

В основе патологического процесса лежит образование специфических гранулем (торулем) с криптококком. В легочной ткани при этом вокруг одиночных или множественных инфильтратов скапливаются клетки различного типа (лимфоциты, плазматические, гигантские).

References[edit]

1. «What Makes Cryptococcus neoformans a Pathogen? — Volume 4, Number 1—March 1998 — Emerging Infectious Diseases — CDC». wwwnc.cdc.gov. Retrieved 2017-04-18
2. ^
3. ^
4. Xu CY (Feb 2014). «permeability of blood-brain barrier is mediated by serine protease during Cryptococcus meningitis». J Int Med Res. 42 (1): 85–92. doi:. PMID .
5. ^
6. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA, et al. (2000). «Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America». Clin Infect Dis. 30 (4): 710–8. doi:. PMID .
7. Vibhagool A, Sungkanuparph S, Mootsikapun P, et al. (2003). «Discontinuation of secondary prophylaxis for Cryptococcal meningitis in Human Immunodeficiency Virus-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy: a prospective, multicenter, randomized study». Clin Infect Dis. 36 (10): 1329–31. doi:. PMID .
8. Mpairwe Y, Patel KM (1970). «Cryptococcal meningitis in Mulago Hospital, Kampala». East Afr Med J. 47 (8): 445–7. PMID .
9. Longley N, Muzoora C, Taseera K, Mwesigye J, Rwebembera J, Chakera A, Wall E, Andia I, Jaffar S, Harrison TS (2008). «Dose response effect of high-dose fluconazole for HIV-associated cryptococcal meningitis in southwestern Uganda». Clin Infect Dis. 47 (12): 1556–61. doi:. PMID .

Диагностика

Для проведения обследования нужно обращаться к инфекционисту. Существует стандартная диагностическая программа, которая позволяет определять причины недомогания и разрабатывать эффективную тактику лечения. В нее входят лабораторные методы исследования и инструментальные методики.

Больной с подозрением на заражение криптококкозом получает направление:

• на рентген грудной клетки;
• КТ головного мозга;
• бронхоскопию.

Рентген грудной клетки позволяет обнаружить очаги затемнения, имеющие нечеткие границы, и увеличение прикорневых лимфатических узлов. Если болезнь прогрессирует, очаги сливаются, в плевральной полости появляется выпот, количество которого постоянно растет.

Обязательно проводится спинномозговая пункция, биохимический анализ спинномозговой жидкости и биопсия тканей легкого. Больные сдают на анализ мочу, кровь, мокроту. Микроскопия показывает характерный для криптококкоза симптомокомплекс (присутствие в полученных образцах капсулированных дрожжевых клеток). Их выделение и идентификация проводится при помощи бактериологического посева полученных от больного биологических жидкостей в микологические среды. В течение пяти суток в них вырастают колонии патологических микроорганизмов. Изучая их количественный и качественный состав, лаборант делает выводы и ставит предварительный диагноз. При необходимости уточнения проводится серологическое исследование.

Важно на этапе обследования произвести дифференциальную диагностику криптококкоза с токсоплазмозом, лимфомой, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, туберкулезом, гистоплазмозом, саркомой Капоши, пневмоцистозом

О заболевании

Криптококкоз это – инфекционное поражение, вызываемое грибками рода Криптококкус, которое приводит к:

• заболеванию дыхательных путей;
• внутренних органов;
• лимфатической системы.

Отсутствие лечения или тяжелая форма болезни приводят к развитию сложных заболеваний, среди которых находятся такие болезни:

• менингит;
• эпилепсия;
• психические расстройства личности.

Путь передачи инфекции -воздушно-пылевой. Высокий риск заболеть у людей с ВИЧ-инфекцией, работников голубятни, конюшень.

Симптомы возникновения криптококкоза у человека зависят от некоторых факторов:

• наличия ВИЧ-инфекции;
• наличия сбоев в работе иммунной системы, вызванных другими факторами;
• особенности профессиональной деятельности.

К особенностям профессиональной деятельности относят работу на голубятнях, конюшнях или приюте для животных.

Риск заражения увеличивается при нарушении работы иммунной системы.
Как правило, развитие криптококкоза проходит с симптомами воспалительных заболеваний дыхательных путей.

Споры грибка обнаруживаются в:

• птичьем помёте;
• фекалиях кошек;
• лошадей;
• почве, загрязненной пометом.

Передача происходит при контакте или вдыхании спор человеком.

Для людей с отсутствием вируса иммунодефицита человека проявление инфекционного поражения не свойственно, однако дрожжевой криптококкус может находиться в организме в пассивной форме.

Симптомы и клиническая картина

Течение криптококкоза хроническое, иногда с обострениями, исход при диссеминированных формах, особенно при поражении мозговой и легочной ткани, обычно смертельный. В некоторых случаях кожного торулоза отмечается склонность к спонтанному заживлению.

Криптококкоз поражает людей всех возрастов, но чаще встречается в возрасте 40-60 лет, причем мужчины болеют вдвое чаще, чем женщины.

Легочная форма протекает подостро с незначительно повышенной температурой. Кашель не постоянный, мокрота слизистая, иногда в ней наблюдаются прожилки крови.

Возможны криптококковые поражения костей в виде хронически протекающих абсцессов. Заболевание костей встречается исключительно редко, что считается весьма ценным признаком для отличия от туберкулеза, актиномикоза, североамериканского бластомикоза и кокцидиоидомикоза.

Криптококкоз ЦНС не носит острого характера, развивается постепенно. Первоначальными симптомами являются усиливающиеся головные боли, иногда со рвотой, боли в спине и шее, головокружение и конвульсии. Затем присоединяется ряд менингеальных явлений: ригидность затылка, расстройство зрительного аппарата: нейроретинит, офтальмоплегия, отечность сосочка, страбизм, нистагм, птоз, амблиопия, затем развивается атаксия, гемиплегия, сопровождаемые расстройством рефлексов. Отмечается апатия, беспокойство, раздражительность, бессонница.

В порядке дифференциальной диагностики учитывают сходство с опухолями мозга, вяло протекающими менингитами и менингоэнцефалитами, с нейролюэсом.

Картина крови изменяется нерезко; отмечается гипохромная анемия, ускоренное РОЭ, небольшой лейкоцитоз. Количество глобулина и альбумина в спинномозговой жидкости увеличено, жидкость прозрачна, но часто имеет желтоватую окраску, количество ее увеличено, вытекает под давлением. Реакция с коллоидным золотом менингеального типа. Содержание хлоридов понижено, как и при туберкулезе, нередко присутствует лимфоцитоз.

Криптококкоз ЦНС смешивался с туберкулезным менингитом, с паралитической деменцией и лимфоцитозным хориоменингитом.

Поражение нервной системы, вызванное Cryptococcus neoformans, может возникать у собак и кошек, у коров и лошадей, свиней, обезьян.

Первичные поражения на коже могут быть локализованными или диссеминированными, глубокими или поверхностными. Они развиваются медленно, начинаясь узелками на открытых участках кожи (кисти рук, стопы). В дальнейшем акневидные узелки некротизируются, изъязвляются, распространяются по поверхности и в глубину. В результате слияния очагов возникают язвенные эктиматозные поражения, иногда крупных размеров (от 1-2 до 20-30 см в диаметре). Дно их покрыто грануляциями, слизисто-гнойным отделяемым со своеобразным блеском и красноватым оттенком, с наличием обильных грибковых элементов.

Иногда образуются гирляндообразные изъязвления с рубцеванием в центре. Очаги поражения темно-фиолетового цвета.

Течение болезни медленное, иногда месяцами и даже годами. Последнее связано с тем, что зарубцевавшиеся язвы при повторных вспышках микотического процесса сменяются новыми. Без лечения со временем развивается кахексия, появляются метастазы во внутренние органы и легкие, печень и селезенку, костный мозг; болезнь заканчивается смертью.

Вторичные поражения на коже, наоборот, связаны с гематогенным распространением гриба из очагов поражения во внутренних органах; они обычно многочисленны, представляются в виде абсцессов или мягких подвижных гумм разного размера, вначале закрытых, позднее изъязвляющихся. Исход вторичных поражений также тяжелый, болезнь заканчивается кахексией и смертью.

Повторные заболевания криптококкозом не известны; рецидивы наблюдаются; у переболевших антитела, связывающие комплемент, и агглютинины обнаруживаются сравнительно редко.

Сыворотки больных и иммунизированных животных иногда дают положительные групповые реакции со штаммами непатогенных дрожжеподобных грибов.

Криптококкоз является одним из немногих микозов, при которых не представляется возможности выявить у людей и животных кожную чувствительность к грибам-возбудителям или к продуктам их жизнедеятельности.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Криптококкоз:

Пульманолог

Терапевт

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Криптококкоза, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Развитие болезни и формы

Различают несколько форм заболевания, в зависимости от того, куда попали бактерии. Возможно проявление кожного или дыхательного криптококкоза, а также поражение ЦНС. Кроме того есть диссеминированная, смешанная и системная форма. От вида болезни зависит клиническая картина и симптомы.

В международной классификации болезней (МКБ-10) патологию записывают сразу под несколькими кодами.

Патология передается воздушно-капельным путем, поэтому споры грибков сразу попадают в органы дыхания. Далее возможен перенос бактерий по другим внутренним органам. Довольно редко болезнь выражается в поражении кожи, слизистой или пищеварительного тракта. Криптококкоз у кошек и людей передается одинаковым путем, болезнь поражает организмы с низким иммунитетом.

У здорового человека частички грибка не опускаются ниже легких или гланд, болезнь в таком случае диагностируется в ходе обследования по другой причине или вовсе проходит без терапии. Заметить это можно по плохому самочувствию: у человека отмечается постоянные боли в голове, тошнота, рвота или слабость. Причем не всегда поднимается температура или появляется кашель.

Поражение слизистых оболочек или кожных покровов болезнью происходит только при наличии множества ранок на поверхности. Симптомы этого заражения – частичная потеря зрения, паралич лицевого нерва. Подобное происходит из-за высокого внутричерепного давления, которое держится долгое время при болезни. Как правило, повреждения заметны на руках и верхней части туловища. На теле появляются фурункулы, прыщи и высыпания. Похожее может возникнуть в ротовой и носовой полости. Данный вид патологии диагностируется только у людей с очень слабым иммунитетом.

Криптококкоз при иммунодефиците отличается другими симптомами. Люди с ВИЧ инфекцией жалуются на резкие скачки температуры до 40 градусов, приступообразную головную боль, спутанное сознание и плохое общее состояние. В таком случае болезнь протекает тяжело и имеет последствия. В начале происходит поражение нервной системы, далее грибок переходит на другие жизненно важные органы. Это характеризуется другой симптоматикой и сопутствующими патологиями.

Оседание возбудителя в органах дыхания вызывает пневмонию, симптомы криптококкоза: высокая температура тела, боль в грудине и длительный кашель. При откашливании возможно отхождение мокроты с частицами крови. Со временем человеку становится трудно дышать, появляется дыхательная недостаточность.

Породы, входящие в группу риска

Собаки инфицируются C. neoformans гораздо реже кошек (вероятность инфицирования ниже в 7 – 10 раз). Средний возраст инфицированных собак составляет 3,5 года и, в отличие от кошек, у них нет половой предрасположенности. Чаще всего заболевают такие породы, как американский кокер-спаниель и лабрадор-ретривер (в Северной Америке), доберман-пинчер и дог (в Австралии). У собак криптококкозом поражаются те же четыре системы органов, что и у кошек, однако у собак чаще страдает ЦНС и глаза. Клинические признаки сходны с таковыми у кошек, кроме лихорадки (39,4 – 40,5°С), которая у собак встречается чаще (25% случаев). В нашей практике встречаются собаки и кошки различных пород, но статистики по России нет.

Патогенез

Механизм развития болезни полностью не изучен. Входными воротами инфекции являются органы дыхания, путь передачи – воздушно-пылевой. Специалисты в сфере инфектологии предполагают, что с пылью в дыхательные пути попадают мелкие (размером 2-3 мкм) клетки криптококков. Они достигают лёгких с током воздуха и преобразуются в тканевые формы. У лиц с нормально функционирующей иммунной системой грибы латентно персистируют в лёгочной ткани в течение нескольких месяцев или лет либо становятся причиной малосимптомного, самостоятельно купирующегося воспалительного процесса.

Криптококкоз развивается на фоне угнетения клеточного звена иммунитета. Патогены активно размножаются, вызывают первичное воспаление лёгочной паренхимы. В воспалительный процесс нередко вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Инфекция гематогенным путём распространяется по организму, возникают тяжёлые поражения головного мозга, внутренних органов. При патоморфологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации лёгочной ткани, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, распадающиеся гранулёмы, в центре которых находятся скопления дрожжеподобных грибов.

Криптококкоз легких: симптомы и лечение

Этиология и эпидемиология. Возбудитель — Cryptococcus neoformans. Криптококки обнаруживаются в помете и местах гнездования голубей или иных птиц, в норах грызунов. Человек заражается преимущественно аэрогенным путем, возможны алиментарное заражение и проникновение возбудителя через поврежденную кожу. Наличие криптококков в мокроте, моче и на коже инфицированных людей предполагает возможность передачи возбудителя от больного человека. Болезнь встречается спорадически на различных континентах.

Патогенез и патологическая анатомия. Патогенетические механизмы изучены недостаточно. В пораженных органах обнаруживаются гранулемы с последующим некрозом и развитием множественных микроабсцессов. В легких выявляются единичные или множественные очаги воспаления, в которых обнаруживаются эпителиоидные клетки.

Клиника. Поражение легких при криптококкозе наблюдается реже, чем поражение головного мозга, слизистых оболочек и кожи, а первичный легочный криптококкоз является большой редкостью.

Вторичный легочный криптококкоз протекает в бессимптомной, острой, подострой (наиболее часто) и хронической формах. Изменения в легких носят очаговый характер, очаги могут быть одиночными и множественными, с вовлечением в патологический процесс одной или нескольких долей. Иногда развиваются довольно обширные пневмонический очаги. Наиболее тяжело протекает диссеминированная форма криптококкоза, клинически и рентгенологически сходная с туберкулезом легких. Очень редко легочный криптококкоз проявляется очагами уплотнения и опухолевидными поражениями в легких — криптококкомами.

Острый криптококкоз легких начинается ознобом, повышением температуры тела до 38-40 °С и нередко болями в грудной клетке. Чаще заболевание протекает без выраженных клинических проявлений: больные сохраняют работоспособность, температура тела остается нормальной или повышенной до субфебрильных цифр, иногда бывает сухой кашель. У некоторых больных с самого начала появляется скудная мокрота слизистого характера с небольшими прожилками крови. Притупление перкуторного тона и изменение характера дыхания обнаруживаются почти всегда, но они не постоянны.

Рентгенологически при легочном криптококкозе чаще всего определяются плотные массивные тени, напоминающие туберкулезные очаги. Образование каверн — явление редкое. Средостение в патологический процесс почти никогда не вовлекается, что служит ценным дифференциальным признаком, в частности при разграничении криптококкоза и североамериканского бластомикоза или кокцидиоидоза. Могут быть выявление криптококкомы — одиночные псевдоопухолевые поражения умеренной плотности диаметром от 2 до 7 см и более, обычно без расширения корней легких. Иногда на рентгенограммах определяются крупные очаги легочной инфильтрации, трудноотличимые от пневмонии немикотического генеза. Кальцификация наблюдается редко, чаще развивается фиброз.

Диагноз криптококкоза труден. Специфическая диагностика предполагает обнаружение возбудителя в мокроте, гное из очагов некроза, в биоптатах легких и секционном материале с помощью микроскопии препаратов в капле туши. Изучают культуру возбудителя и биологическую пробу с заражением лабораторных животных. Серологическая диагностика осуществляется с помощью метода флюоресцирующих антител, реакции связывания комплимента и реакции агглютинации.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом легких, опухолями и другими пневмомикозами.

Профилактика не разработана, предполагает мероприятия общего характера.

Лечение. Применяют амфотерицин Б по 0,1-0,2 мг на 1 кг массы тела в сутки на протяжении 3-4 месяцев (эффективность около 80%.) или его сочетание с 5-флюорцитозином. Используют хирургические методы лечения (резекция локализованных очагов). Осуществляют мероприятия, направленные на повышение общей реактивности организма.

Прогноз при локализованном легочном криптококкозе благоприятный, а в случаях генерализованного криптококкоза с поражением центральной нервной системы — плохой. Иногда наблюдаются рецидивы болезни.

Pathology

Infection with C. neoformans is termed cryptococcosis. Most infections with C. neoformans occur in the lungs. However, fungal meningitis and encephalitis, especially as a secondary infection for AIDS patients, are often caused by C. neoformans, making it a particularly dangerous fungus. Infections with this fungus are rare in those with fully functioning immune systems. So, C. neoformans is sometimes referred to as an opportunistic fungus. It is a facultative intracellular pathogen that can utilize host phagocytes to spread within the body.Cryptococcus neoformans was the first intracellular pathogen for which the non-lytic escape process termed vomocytosis was observed. It has been speculated that this ability to manipulate host cells results from environmental selective pressure by amoebae, a hypothesis first proposed by Arturo Casadevall under the term «accidental virulence».

In human infection, C. neoformans is spread by inhalation of aerosolized basidiospores, and can disseminate to the central nervous system, where it can cause meningoencephalitis. In the lungs, C. neoformans cells are phagocytosed by alveolar macrophages. Macrophages produce oxidative and nitrosative agents, creating a hostile environment, to kill invading pathogens. However, some C. neoformans cells can survive intracellularly in macrophages. Intracellular survival appears to be the basis for latency, disseminated disease, and resistance to eradication by antifungal agents. One mechanism by which C. neoformans survives the hostile intracellular environment of the macrophage involves upregulation of expression of genes involved in responses to oxidative stress.

Traversal of the blood–brain barrier by C. neoformans plays a key role in meningitis pathogenesis. However, precise mechanisms by which it passes the blood-brain barrier are still unknown; one recent study in rats suggested an important role of secreted serine proteases. The metalloprotease Mpr1 has been demonstrated to be critical in blood-brain barrier penetration.

Meiosis (sexual reproduction), another possible survival factor for intracellular C. neoformans

The vast majority of environmental and clinical isolates of C. neoformans are mating type alpha. Filaments of mating type alpha have haploid nuclei ordinarily, but these can undergo a process of diploidization (perhaps by endoduplication or stimulated nuclear fusion) to form diploid cells termed blastospores. The diploid nuclei of blastospores are able to undergo meiosis, including recombination, to form haploid basidiospores that can then be dispersed. This process is referred to as monokaryotic fruiting. Required for this process is a gene designated dmc1, a conserved homologue of genes recA in bacteria, and rad51 in eukaryotes (see articles recA and rad51). Dmc1 mediates homologous chromosome pairing during meiosis and repair of double-strand breaks in DNA. One benefit of meiosis in C. neoformans could be to promote DNA repair in the DNA-damaging environment caused by the oxidative and nitrosative agents produced in macrophages. Thus, C. neoformans can undergo a meiotic process, monokaryotic fruiting, that may promote recombinational repair in the oxidative, DNA-damaging environment of the host macrophage, and this may contribute to its virulence.

Причины криптококкоза

Внелегочный криптококкоз или легочная форма заболевания провоцируется попаданием в организм человека дрожжеподобных грибов, относящихся к роду Cryptoccocus. Структуру криптококков составляет огромное количество разновидностей возбудителя, из которых в отношении человека патогенность проявляют исключительно категория С. Neoformans.

Возбудители криптококкоза относятся к категории относительно устойчивых к воздействию факторов окружающей среды. Так, криптококки быстро культивируются на стандартных питательных средах, сохраняют признаки жизнедеятельности при температуре -20°С — +37°С, а в почве сохраняют патогенность длительное время. Помимо разделения криптококков на этиопатогенетические варианты, отмечается некоторая географическая особенность распространения того или иного варианта возбудителя. Так, в Америке распространенным является вид С. neoformans var. neoformans, а в странах с тропическим и субтропическим климатом патогенность проявляют С. neoformans var. gatti.

Возбудитель криптококкоза имеет небольшие метрические параметры (диаметр до 40 мкм) и преимущественно округлую форму. Размножение криптококка, как и других патогенных грибов в организме человека происходит методом почкования. Особенностью морфологии возбудителя является наличие толстой стенки, окруженной светопреломляющей капсулой, в связи с чем, можно наблюдать филаментацию С. neoformans в мозговой ткани и легочной паренхиме. Кроме того, в культурах криптококки способны образовывать мицелий, псевдомицелий. Зрелая форма возбудителя обязательно должна иметь гифы, на поверхности которых происходит образование дополнительных боковых, концевых базидий.

Анализы на криптококкоз позволяют в большинстве случаев обнаружить в пораженных тканях круглые клетки, покрытые капсулой.

Криптококкоз кожи сопровождается возникновением специфических патоморфологических изменений, однако при любой клинической форме заболевания размножение возбудителя происходит в структурах центральной нервной системы. Такая особенная тропность возбудителя к нервной ткани обусловлена тем, что сыворотка крови человека содержит специфический фунгистатический фактор, содержание которого в спинно-мозговой жидкости отсутствует. Кроме того, в ликворе содержится большая концентрация таких веществ как тиамин, глютаминовая кислота, углеводы, способствующая размножению возбудителя.

Внедрение криптококка в восприимчивые клетки и их генерализованное распространение по организму становится возможным благодаря наличию полисахаридной капсулы. Помимо капсульных антигенов в антигенную структуру возбудителя входят соматические антигены, патогенное действие которых сходно с свойствами эндотоксинов грамотрицательных возбудителей. Антигены криптококков отличаются низкой иммуногенностью, поэтому при достаточной функции иммунного аппарата человека, клиническая картина заболевания не развивается.

В качестве входных ворот для проникновения криптококков выступают органы респираторного тракта, где происходит формирование так называемого первичного патогенного очага инфекции. У лиц с выраженной иммуносупрессией после формирования инфекционного очага в легких отмечается внелегочный криптококкоз. Чем меньший диаметр имеет возбудитель, тем большая его концентрация поступает в альвеолы. Помимо эрогенного способа заражения криптококками, поступление возбудителя в организм человека также возможно через поврежденную поверхность кожных покровов и слизистую оболочку органов пищеварительного тракта.

У лиц, не страдающих какой-либо формой иммунодефицита, развивается стертая латентная клиническая симптоматика с дальнейшей спонтанной санацией организма. Кроме того, у человека может развиться длительная персистенция криптококкового возбудителя в легочной паренхиме со склонностью к активизации возбудителя при минимальной иммуносупрессии, что в большей степени характерно для пациентов, страдающих СПИД-инфекцией.